Nueva Clínica Chacabuco | Clínica Chacabuco Tandil

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Declaro bajo juramento que los datos consignados son ciertos, también conocer y aceptar las reglamentaciones y normas del sistema de Plan Salud Clínica Chacabuco. Así mismo asumo el compromiso de mantener la presente afiliación por el plazo mínimo de un (1) año, obligándome por lo tanto al pago de cuotas correspondientes a ese lapso, aun en la eventualidad de que unilateralmente decidiera renunciar por anticipado a dicha afiliación. Manifiesto mi expresa y anticipada conformidad por las modificaciones que Plan Salud Sociedad Italiana pueda producir en el futuro a la reglamentación y funcionamiento del sistema, aceptando por lo tanto y desde ya que las prestaciones se me brinden en forma y condiciones que esas eventuales modificaciones puedan establecer.

Declaración Jurada de Enfermedades Titular (Ley 23.660)

Importante: detalle secuelas preexistentes o complicaciones por enfermedad, accidentes o cirugías con fechas correspondientes.

Apellido y nombre

¿Toma medicamentos actualmente? ¿Cuales?

Ha sido internado en alguna ¿Oportunidad? ¿Causa? ¿Fecha?

¿Enfermedades cerebrales o neurológicas? (convulsiones-epilepsia-ACV-Meningitis, otras)cirugía?

¿Enfermedades de la vista? (cirugías, miopía, estrabismo, glaucoma, cataratas, retina, cornea, otras

¿Problemas cardiacos? Soplos, infarto, angina de pecho, arritmias, aneurismas, enfermedades de las válvulas, cirugía cardiaca, angioplastia, otras

¿Problemas del aparato digestivo? (ulceras, gastritis, cálculos de vesícula, pancreatitis, pólipos ,tumores, divertículos intestinales, otras)
¿Ha sido operado? ¿Fecha? ¿Lugar?

¿Problemas ginecológicos de mama, útero, ovarios o trompas? (tumores, quistes, otras) ¿Ha perdido embarazos?
¿Se Realizó cirugía? ¿Cuando?
¿Estuvo en tratamiento oncológico? Radioterapia o Quimioterapia?

¿Problemas Respiratorios? Asmas, Epoc , otros

Tiene problemas de infertilidad?, realizo inseminación? donde?, fecha?, cuantas?

Problemas de próstata? Hipertrofia, tumor? Se realizo cirugia? Esterilidad? Tuvo o tiene Anfígeno prostático alto (PSA)?

Problemas renales o de las vías urinarias? (Cálculos, pólipos de vejiga, quistes, tumores, otros?) Se ha operado?

Enfermedades musculares o de los huesos?(Miastenia, hernias de disco, escoliosis,osteoporosis,otras)

Tiene obstrucción de las carótidas de las arterias de miembros Inferiores?
Se realizó tratamiento médico o quirúrgico?

Problemas en la piel? (psoriasis, tumores, otros)

Enfermedades de la sangre?(leucemias, linfomas, trombofilia, trombosis, otras)

Trastornos inmunológicos?(lupus, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, otras)

Enfermedades endocrinológicas o metabólicas? (diabetes, hipo o hipertiroidismo, otra)

Enfermedades congénitas o hereditarias?

Enfermedades infectocontagiosas? (HIV-Hepatitis B, C, Sífilis, otra) Está en tratamiento?

Estuvo en algún programa de rehabilitación por adicción por drogas, alcohol, anorexia o bulimia?

Ha tenido alguna enfermedad maligna?

Ha recibido tratamiento psiquiátrico, psicológico, o apoyo psicopedagógico?

Problemas de aprendizaje o diagnóstico de dislexia?

Tiene certificado de discapacidad?

Otros

Declaración Jurada de Enfermedades Conyuge (Ley 23.660)

Importante: detalle secuelas preexistentes o complicaciones por enfermedad, accidentes o cirugías con fechas correspondientes.

Apellido y nombre

¿Toma medicamentos actualmente? ¿Cuales?

Ha sido internado en alguna ¿Oportunidad? ¿Causa? ¿Fecha?

¿Enfermedades cerebrales o neurológicas? (convulsiones-epilepsia-ACV-Meningitis, otras)cirugía?

¿Enfermedades de la vista? (cirugías, miopía, estrabismo, glaucoma, cataratas, retina, cornea, otras

¿Problemas cardiacos? Soplos, infarto, angina de pecho, arritmias, aneurismas, enfermedades de las válvulas, cirugía cardiaca, angioplastia, otras

¿Problemas del aparato digestivo? (ulceras, gastritis, cálculos de vesícula, pancreatitis, pólipos ,tumores, divertículos intestinales, otras)
¿Ha sido operado? ¿Fecha? ¿Lugar?

¿Problemas Respiratorios? Asmas, Epoc , otros

Tiene problemas de infertilidad?, realizo inseminación? donde?, fecha?, cuantas?

Problemas de próstata? Hipertrofia, tumor? Se realizo cirugia? Esterilidad? Tuvo o tiene Anfígeno prostático alto (PSA)?

Problemas renales o de las vías urinarias? (Cálculos, pólipos de vejiga, quistes, tumores, otros?) Se ha operado?

Enfermedades musculares o de los huesos?(Miastenia, hernias de disco, escoliosis,osteoporosis,otras)

Tiene obstrucción de las carótidas de las arterias de miembros Inferiores?
Se realizó tratamiento médico o quirúrgico?

Problemas en la piel? (psoriasis, tumores, otros)

Enfermedades de la sangre?(leucemias, linfomas, trombofilia, trombosis, otras)

Trastornos inmunológicos?(lupus, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, otras)

Enfermedades endocrinológicas o metabólicas? (diabetes, hipo o hipertiroidismo, otra)

Enfermedades congénitas o hereditarias?

Enfermedades infectocontagiosas? (HIV-Hepatitis B, C, Sífilis, otra) Está en tratamiento?

Estuvo en algún programa de rehabilitación por adicción por drogas, alcohol, anorexia o bulimia?

Ha tenido alguna enfermedad maligna?

Ha recibido tratamiento psiquiátrico, psicológico, o apoyo psicopedagógico?

Problemas de aprendizaje o diagnóstico de dislexia?

Tiene certificado de discapacidad?

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Dejo expresa constancia que toda la información aquí detallada es verdadera, asumiendo las responsabilidades que por falsear u omitir información me correspondan, por lo que de cualquier falsedad, omisión, o inexactitud de la misma, deliberada o no, invalidara la condición de asociado, sin perjuicio del derecho a exigir la restitución del costo de las prestaciones otorgadas de buena fe por Plan Salud Clinica Chacabuco, como consecuencias de estos supuestos. Comprendo además, que podrán solicitar cualquier información adicional.

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